恶性肿瘤一直是人类健康的重要威胁，许多肿瘤患者在治疗过程中，身体也会产生不同程度的不良反应。数据表明，目前我国肿瘤患者营养不良发生率接近80%，其中中重度营养不良比例占58%。我国肿瘤患者营养不良发生率高而且治疗率低，严重影响治疗效果，甚至缩短生存时间。有一类过去曾经被人们忽视的治疗能够帮助患者减轻不良反应的影响、提高患者的生活质量，那就是营养治疗。营养治疗可以帮助患者减少住院期间发生并发症的风险，有效降低癌症患者的死亡率，提升患者生存时间与生活质量。同时，营养治疗也能够在一定程度上避免许多额外疾病的产生及相关治疗，为国家和患者节约大量医疗费用。

高度重视肿瘤患者营养问题

　　中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组组长、东部战区总医院全军普通外科研究所所长任建安表示，无论是实体瘤还是血液肿瘤，肿瘤患者营养不良的发生非常普遍。在我国，许多肿瘤患者初诊即晚期，肿瘤对机体代谢的影响十分明显，甚至有患者因为体重下降就医。

　　例如，在胃肠道肿瘤领域的外科临床工作中，常见的并发症之一就是肠瘘。这是因为手术治疗过程中忽略了营养因素，使得组织融合能力下降，导致伤口愈合不良，最终发生肠瘘。而如果营养得到改善，病人的肠瘘甚至可以自行愈合。因此一定要高度重视营养问题，帮助患者渡过难关。

　　首都医科大学附属世纪坛医院胃肠外科主任石汉平介绍，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2009年启动的“常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究”（INSCOC研究）是一项全国多中心肿瘤患者的横断面研究。截至2020年8月，数据库已经录入了5万个病例。该项基于肿瘤患者营养不良发病率高、此前相关研究数据相对不足等问题而展开的研究，通过对5万余例病例的分析，建成了目前世界规模最大的肿瘤患者营养状况数据库。基于大规模数据表明，目前我国肿瘤患者营养不良发生率接近80%，其中中重度营养不良比例占58%。这些患者都是急需营养治疗的，但实际上我国肿瘤患者在治疗过程中接受营养治疗的比例相对偏低。研究表明，消化道肿瘤，特别是上消化道肿瘤患者的营养不良发生率比例最高。

　　任建安谈到，在肿瘤治疗中，尽管目前有新辅助治疗、术中放疗、辅助治疗等多种先进的抗肿瘤治疗手段，但部分医生会忽略患者的营养问题。如果患者无法进食，如何能够耐受高强度的治疗？肿瘤治疗的方方面面均体现了现代医学的进展，营养治疗尤其不能例外。

　　营养治疗不怕耽误肿瘤的治疗吗？这或许是很多患者、医生关心的问题。老百姓闻癌色变，恨不得医生立刻安排化疗，药到病除；或者立即手术，手起刀落，斩草除根。在这种情况下，谈营养，似乎有避重就轻的感觉，实则不然。

　　专家解释，肿瘤其实是一种慢性病，与其在匆忙中做出一个或者一系列错误的决定，不如深呼吸、坐下来，医生和患者共同制定一个包括营养治疗在内的综合治疗方案。被耽误的肿瘤确实存在，但在匆忙中过度治疗的例子也比比皆是。由于一部分医院还没有临床营养科，一部分医生对营养的认识还不够充分，觉得营养无非就是多吃一点饭，或者多输一点液，部分医生还认为营养治疗会延长住院时间。事实上，营养治疗可以帮助患者减少住院期间发生并发症的风险，有效降低癌症患者的死亡率，提升患者生存时间与生活质量。同时，由于营养治疗能够有效增强患者体质，减少并发症风险，也能够在一定程度上避免许多额外疾病的产生及相关治疗，为国家和患者节约大量医疗费用。因此，任建安表示，临床上应高度重视肿瘤患者营养不良的问题及其危害。

将营养治疗纳入一线治疗

　　任建安表示，营养治疗是抗肿瘤治疗的重要部分，不仅需要研究营养不良病因及特点，还应关注代谢特点。比如，实体肿瘤可能存在特殊的代谢机制，因为肿瘤缺乏特异的脂肪消化酶，因此只能利用葡萄糖，且以无氧酵解为主，因此会浪费大量葡萄糖，甚至不得不逼迫蛋白质通过糖异生生成葡萄糖，导致患者蛋白质快速流失、体重迅速下降。

　　石汉平说，近年来，肿瘤治疗开始进入革命性的变化时期，这其中的重要体现就是肿瘤免疫治疗的研究和落地不断推进，而这也进一步佐证了营养治疗在肿瘤治疗过程中的重要地位。

　　任建安谈到，开展营养治疗时，首先要考虑营养支持方式。如果患者肠道功能正常，但由于分泌厌食因子食欲受到影响、化疗副作用或放疗导致肠损伤等，都可能导致肠道无法耐受正常饮食，此时需要营养介入，通过包括管饲在内的特定辅助手段进行干预，解决患者生存问题。比如对于发生部分肠梗阻的上消化道肿瘤患者，通过鼻胃管、鼻肠管可以避免肠梗阻部位；对于吞咽功能受损的鼻咽癌患者，鼻饲管可以将营养制剂直接输送至消化道。

　　其次，除了选择营养治疗的途径，也应重视配方的选择。要根据肿瘤代谢的特点和患者基础特征选择配方，比如合并糖尿病的肿瘤患者如何选择配方，术后存在复发风险的胃肠道肿瘤患者如何选择配方。这要求医生不仅掌握临床营养知识，还能紧跟人群营养学的进展。比如，调查发现富含膳食纤维的饮食可以降低结肠癌的发生率，可溶性膳食纤维可以使结肠黏膜细胞分化趋于正常，使得趋向癌变的结肠黏膜细胞最后趋于正常的增殖和分化，因此，对此类患者应选用富含膳食纤维的肠内营养配方。

　　“总之，提升肿瘤治疗首先要重视营养，其次是研究患者营养代谢特点，针对不同类型的肿瘤患者开展支持治疗，选择合理途径及配方，遇到问题时总结原因并找出解决方案。”任建安说。

　　石汉平多次呼吁将营养治疗纳入一线治疗。他认为，管理机制、利益动机、专业人才缺乏是临床营养学面临的现实问题。“临床医生热衷于手术，热衷于化疗药，热衷于放疗仪器，相比之下，对营养治疗的关注太微薄了。”石汉平表示，营养诊断多数项目、特医食品不能合规收费，甚至不能合法进入医院，治疗时，一袋500毫升的营养制剂标价几十元，相较于动辄数千元的免疫抑制剂，营养治疗显得苍白，进行营养治疗不能长期单靠良心，更需要政策支持。

　　可喜的是，政策支持正在逐渐跟上。《“健康中国2030”规划纲要》指出，实施临床营养干预。在地方，营养治疗也被纳入医疗保障中。日前，湖北省医疗保障局、湖北省卫生健康委员会联合发布了《关于造瘘护理等医疗服务项目价格有关事项的通知》，确定了造瘘护理等91项医疗服务项目的正式价格，其中有“营养风险筛查与营养测评”，定价为42元/次；“特殊疾病营养治疗（基础配方）”，定价为140元/次；“特殊疾病营养治疗（特殊配方）”，定价为284元/次；“人体成分分析”，定价为63元/次，“营养代谢功能测试”，定价为205元/次。

　　如何落实营养治疗？石汉平表示：一是要改变一种观念。人们要引起关注，营养是基础治疗，是一线治疗，而不是可有可无的辅助。

　　二是要推进一种教育，即营养教育。一方面要在医院、医学院开设临床营养必修课，将营养内容纳入国家医学院校的必修课中去。另一方面，在毕业之后，要开展继续营养教育。

　　三是要呈现一个良策。要向国家领导人、全国人大、国家管理部门建言献策，呼吁管理部门重视营养治疗。呼吁大家共同努力，跟政府部门保持良好的沟通。

　　四是发展一个学科，即临床营养学科。石汉平强调，临床营养学科，不是医技科室，不是辅助科室，而是临床骨干科室，是治疗科室。

　　五是推广一套技术，即营养不良的三级诊断、营养不良的四维度分析、营养不良的五阶梯治疗以及医院—社区—家庭（HCH）的分级管理。

　　六是要执行一套体系，即营养不良五位一体的诊疗体系，包括营养诊断、营养治疗、疗效评价、营养护理以及随访。要尽快将这套体系覆盖到全国100家以上的三甲医院，通过三甲医院来推动发挥它的示范效应。

　　七是要扩大一个平台，即肿瘤患者营养状况研究平台。目前已经通过27个省份、102家医院，建立了接近6万例的16种常见恶性肿瘤的营养状况数据库，建成了世界上最大的肿瘤患者营养信息数据库以及公共研究平台。有了这个平台，就可以研究适合国人疾病和体质特点的肿瘤特医食品，而且可以引领世界。

　　八是要研发一批产品。营养治疗同样需要产品做支撑，营养诊断也是如此。呼吁大家积极重视营养治疗软件、营养治疗设备以及营养治疗食品，包括特医食品的研发。因为肿瘤细胞明显区别于正常人细胞，所以肿瘤特医食品明显有别于正常人的食物或者普通的营养素。

　　九是要建设一种医院，即“无饿医院”。由于患者体质较弱、治疗过程影响就餐等原因，医院中的营养不良发生率相对较高。同时，住院患者也是营养不良的高危人群，一些患者在出院时的各项营养指标甚至比入院时更低，这表明了患者在接受治疗的过程中，营养治疗的比重不足甚至缺失。建设“无饿医院”的初衷就是希望患者在住院期间能够得到合理、良好的营养治疗，从而降低治疗性干扰对患者营养状况的影响。“无饿医院”的创建在于医院行政管理与专业营养治疗相结合，为患者营养状况的改善和免疫力与身体素质的提升带来积极影响。全国各地有很多医院参与了建设，包括安徽省肿瘤医院、青岛大学附属医院等，首都医科大学附属世纪坛医院也成立了全国首个营养治疗诊断室。

　　此外，中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明坦言，虽然营养治疗很重要，但是目前医护及患者的普遍关注度不够，因此迫切需要加强医护人员的培训、加强对患者的宣教；对肿瘤患者的营养问题，应预防和治疗相结合，及早干预、规范治疗。石汉平表示，期待在未来能够通过相关知识和技术的不断普及，使更多患者得到良好的营养治疗，从而提升患者生存年限与生活质量。

　　（韩松妍 综合整理）